ACG: 18 рекомендаций по профилактике при циррозе

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) выпустила клиническое руководство о профилактической помощи пациентам с циррозом. Документ опубликован в American Journal of Gastroenterology. Его подготовила группа гепатологов под руководством Эллиота Б. Таппера из Мичиганского университета в Анн-Арборе вместе с двумя методологами GRADE. В руководстве 18 рекомендаций и 6 ключевых тезисов, которые охватывают четыре области: профилактику осложнений самого цирроза, защиту от инфекций, образ жизни и состояния, не связанные с печенью.

Сильные рекомендации получили несколько мер. При высоком риске кровотечения из варикозно расширенных вен предлагают карведилол или лигирование вен, и это единственный пункт с умеренной определённостью доказательств. Дальше идут полугодовое наблюдение для выявления гепатоцеллюлярной карциномы с помощью УЗИ печени и анализа на альфа-фетопротеин, проверка иммунитета и вакцинация против гепатита А, прививки от гриппа, SARS-CoV-2 и бивалентная вакцина против RSV для пациентов 50 лет и старше, а также консультирование по отказу от курения. Все эти пункты, кроме первого, опираются на доказательства низкой определённости.

С вакцинацией против гепатита В источники расходятся. В новостной заметке Medical Xpress её относят к сильным рекомендациям, а в самом руководстве она условная, с очень низкой определённостью доказательств. Причина расхождения в том, что прямых исследований по профилактике острого гепатита В именно у пациентов с циррозом нет: авторы опираются на косвенные данные о том, что вирус гепатита В сам по себе вызывает рак печени, а у людей с циррозом даже низкий уровень вируса связан с непропорционально высоким риском гепатоцеллюлярной карциномы.

Условными, то есть предполагающими обсуждение с пациентом, стали рекомендации по лактулозе при минимальной печёночной энцефалопатии, добавлению рифаксимина после госпитализации, короткому курсу профилактических антибиотиков при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, карведилолу при компенсированном циррозе с клинически значимой портальной гипертензией, поведенческой терапии после выписки при алкогольном расстройстве, питанию под руководством диетолога, структурированным физическим упражнениям и бисфосфонатам при остеопорозе. Здесь определённость доказательств низкая, а для поведенческой терапии — очень низкая.

Отдельно авторы не советуют принимать аспирин для профилактики гепатоцеллюлярной карциномы и не советуют рифаксимин как первичную профилактику явной печёночной энцефалопатии при минимальной.

Почему сильная рекомендация может стоять на слабых данных

Сила рекомендации и определённость доказательств в системе GRADE — разные вещи. Определённость говорит, насколько надёжны данные об эффекте. Сила учитывает ещё и соотношение пользы и вреда, стоимость и выполнимость. Вакцина от гриппа для пациента с циррозом — пример такого расхождения: отдельное рандомизированное исследование с 311 участниками показало снижение заболеваемости гриппом среди привитых (2,3% против 8,5%), но доказательство посчитали слабым из-за риска систематической ошибки. При этом прививка безопасна и недорога, поэтому авторы дали сильную рекомендацию.

Представим пациента с циррозом, который приходит на плановый приём. Врач может уверенно предложить ему прививку от гриппа: риск минимален, а предотвратить тяжёлую инфекцию важно. А вот совет начать принимать бисфосфонаты при остеопорозе потребует разговора: данные обсервационные, с высоким риском ошибки, и решение принимается вместе с пациентом. Это условный пример, он показывает логику документа, а не конкретный клинический случай.

Руководство описывает систему здравоохранения США и не является нормативным документом для других стран. Два автора сообщили о связях с биофармацевтической индустрией. Большая часть доказательств в документе оценена как низкой определённости — это признают сами составители.

Если вы разбираете методы доказательной медицины и GRADE для научной работы, посмотрите подготовку научных статей.