Почему укол раз в два месяца подходит не всем лучше таблетки

Таблетку можно забыть принять. Но её можно и не принимать завтра: человек сам управляет следующей дозой. Длительно действующее лекарство снимает часть ежедневной нагрузки, зато меняет последствия пропуска, побочного эффекта и невозможности попасть в клинику.

Это не соревнование между старой и новой формой лекарства. Всё зависит от конкретного препарата, состояния человека и того, как устроена медицинская помощь. Хороший пример даёт каботегравир для профилактики ВИЧ: его сравнили с ежедневными таблетками в двух крупных рандомизированных испытаниях.

Что показали испытания каботегравира

В HPTN 083 участвовали 4566 мужчин, имеющих секс с мужчинами, и трансгендерных женщин, имеющих секс с мужчинами. Случайным образом участникам назначили либо инъекции каботегравира раз в восемь недель, либо ежедневные таблетки тенофовира дизопроксил-фумарата с эмтрицитабином. Исследование было двойным слепым, наблюдение продолжалось до 153 недель. ВИЧ выявили у 13 участников в группе инъекций и у 39 в группе таблеток. Частота инфекции составила 0,41 и 1,22 случая на 100 человеко-лет соответственно; отношение рисков было 0,34.

В HPTN 084 изучали профилактику у 3224 женщин 18–45 лет в 20 центрах семи стран Африки южнее Сахары. Схемы были такими же: каботегравир вводили раз в восемь недель, таблетки принимали ежедневно. В группе инъекций зарегистрировали четыре случая ВИЧ, в таблеточной группе 36. Частота составила 0,2 против 1,85 случая на 100 человеко-лет, отношение рисков было 0,12.

В изученных группах и условиях каботегравир обеспечивал лучшую защиту, чем ежедневные таблетки. Но эти результаты не означают, что любой препарат длительного действия лучше таблетки. В HPTN 084 у 35 из 36 участниц таблеточной группы, у которых обнаружили ВИЧ, приверженность была низкой или отсутствовала. Авторы HPTN 083 отмечали, что ежедневная профилактика эффективна при правильном приёме. Часть разницы между схемами связана с тем, насколько регулярно участники принимали таблетки.

Ежедневный приём может быть сложен не только из-за забывчивости. Среди препятствий, перечисленных авторами HPTN 084, были стигма, осуждение и опасение насилия со стороны партнёров или близких. Если таблетку приходится скрывать, придерживаться ежедневного расписания непросто даже человеку с хорошей памятью. Инъекция сокращает число повседневных действий, но обычно требует визита в клинику.

Редкие инъекции не отменяют наблюдения

Во время испытаний участники регулярно приходили в исследовательские центры и сдавали тесты на ВИЧ. Поэтому схема «укол раз в два месяца» не означала, что обращаться за помощью нужно только раз в два месяца. Важно было приходить на инъекции по графику и проверяться на инфекцию.

Если пропустить визит, концентрация каботегравира может снизиться. В HPTN 084 один случай заражения во время инъекционной фазы был связан с задержками введения: к моменту положительного теста уровень препарата оказался ниже ожидаемого для защиты. В HPTN 083 четыре инфекции возникли у участников, которым делали инъекции вовремя и у которых концентрация препарата соответствовала ожидаемой. Иными словами, инъекционная схема снизила риск в изученных условиях, но не устранила его.

Если человек заразился ВИЧ на фоне каботегравира, инфекцию может быть сложнее быстро выявить. В HPTN 083 у некоторых участников обнаружили устойчивость вируса к ингибиторам интегразы. Это не неизбежное последствие лечения, но оно показывает, зачем нужны тестирование и медицинское наблюдение. Таблетку можно перестать принимать, а длительно действующий препарат не исчезает из организма сразу после решения его отменить.

Местные реакции на укол встречались в обеих работах чаще, чем после плацебо-инъекций. В HPTN 083 их отмечали у 81,4% участников группы каботегравира и у 31,3% группы сравнения. В HPTN 084 доли составили 38,0% и 10,8%; при этом ни одна участница не прекратила исследуемое лечение из-за реакции в месте укола. Частота неприятного явления и вероятность отказаться от терапии, таким образом, не одно и то же.

Удобство зависит от человека и системы

Опрос в Кении и Замбии помогает понять, почему редкие инъекции не становятся предпочтительным вариантом для всех. В нём участвовали 202 потенциальных пациента и 215 медицинских работников. Вопросы касались гипотетической длительно действующей профилактики малярии, а не лекарства с доказанной эффективностью. Восемь из десяти пациентов ответили, что определённо попробовали бы профилактическую инъекцию вместо таблеток. Но таблетки они предпочитали импланту и пластырю, а самостоятельно сделать себе подкожный укол определённо согласились бы лишь 38% опрошенных.

Главное опасение пациентов состояло в том, что побочное действие длительного препарата может продолжаться дольше. Среди медицинских работников 88% предпочитали делать инъекции во время визита в клинику, а основным препятствием для внедрения называли возможную более высокую стоимость. Это опрос заявленных предпочтений, а не оценка эффективности препарата или того, как люди в действительности будут пользоваться им. Тем не менее он показывает: то, что удобно пациенту, может добавить работы клинике и расходов системе здравоохранения.

Последствия пропуска зависят не только от формы лекарства. Систематический обзор британских инструкций к 1501 рецептурному препарату показал, что в листках-вкладышах и кратких характеристиках 52% препаратов не было рекомендаций о пропущенной дозе. Конкретные инструкции обнаружились только у 9%. Авторы подчёркивают: способность препарата переносить пропуски определяется его фармакокинетикой и фармакодинамикой, то есть тем, как лекарство распределяется в организме и как действует. Это свойство конкретного препарата, а не просто таблетки или укола.

Что учитывать при выборе

Одному человеку инъекции могут подойти, потому что избавляют от ежедневного приёма и дают более надёжную защиту, если таблетки трудно принимать регулярно или небезопасно хранить. Другому важнее возможность самостоятельно прекратить приём, избежать уколов или не зависеть от регулярных поездок в клинику. Имеют значение побочные эффекты, стоимость, доступность лекарства и возможность проходить необходимое наблюдение.

Испытания каботегравира не дают универсального ответа. Они показывают, что длительно действующая профилактика ВИЧ может быть особенно полезна, если ежедневный режим трудно соблюдать. Выбор конкретного препарата стоит обсуждать с медицинским специалистом: интервалы между дозами, риск пропуска и действия при побочном эффекте различаются. Ту же осторожность важно сохранять, оценивая результаты исследований лекарств: например, в статье о данных о препаратах GLP-1 и биологическом старении объясняется, почему выводы об одном препарате нельзя автоматически переносить на весь класс.

Источники

1. Landovitz R. J. et al.; HPTN 083 Study Team. Каботегравир для профилактики ВИЧ у цисгендерных мужчин и трансгендерных женщин. The New England Journal of Medicine, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2101016. Полный текст.
2. Delany-Moretlwe S. et al.; HPTN 084 Study Group. Каботегравир для профилактики ВИЧ-1 у женщин: результаты рандомизированного клинического исследования фазы 3. The Lancet, 2022. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)00538-4. Полный текст.
3. Scarsi K. K. et al. Предпочтения пациентов и медицинских работников в регионах с высокой заболеваемостью малярией относительно длительно действующей профилактики. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2023. DOI: 10.4269/ajtmh.23-0245. Полный текст.
4. Albassam A., Hughes D. A. Что делать при пропуске дозы? Систематический обзор листков-вкладышей и кратких характеристик лекарств. European Journal of Clinical Pharmacology, 2021. DOI: 10.1007/s00228-020-03003-x. Полный текст.

Catherine Unsworth и Steve Rannard также написали объяснительный материал для The Conversation, который перепечатал Medical Xpress. Это авторский обзор, не рецензируемое первичное исследование. Полный текст работы по DOI 10.1111/jvh.13921 в доступных материалах проверить не удалось, поэтому выводы в этой статье опираются на перечисленные открытые исследования.

Фото: Engin Akyurt / Pexels