Запись о назначении в медицинской карте ещё не значит, что человек принимал препарат каждый день. Причина отмены тоже редко попадает в электронную таблицу: это может быть ухудшение самочувствия, побочный эффект, стоимость или решение самого пациента. Поэтому вопрос о том, что происходит с сердечно-сосудистым риском после прекращения терапии агонистами рецептора GLP-1, упирается в качество данных не меньше, чем в биологию.

Ян Се, Тэюн Чхве и Зияд Аль-Али изучили, как продолжение, прекращение и возобновление такой терапии связано с инфарктом, инсультом и смертью у людей с диабетом 2-го типа. Работа опубликована в BMJ Medicine 18 марта 2026 года, прошла внешнее рецензирование, полный текст открыт в PubMed Central, DOI: 10.1136/bmjmed-2025-002150.

Что именно сравнивали

Авторы взяли медицинские и аптечные данные системы здравоохранения Департамента по делам ветеранов США за 2017–2023 годы. В анализ вошли 132 551 человек, впервые начавший получать препарат GLP-1, и 201 136 человек, начавших принимать сульфонилмочевину. Медианное наблюдение составило три года.

Основной исход был составным: инфаркт миокарда, инсульт или смерть от любой причины. Последняя часть важна. Это не только сердечно-сосудистая смертность, поэтому корректно говорить о «составном исходе», а не о «сердечно-сосудистых событиях» в узком смысле.

Статус лечения определяли по аптечным отпускам. Прекращением считали отсутствие нового отпуска минимум 90 дней после окончания запаса без последующего возобновления, прерыванием — такую же паузу с последующим возвратом к терапии. За время наблюдения 26,36% участников прекратили лечение, 22,68% прерывали его; большинство и тех и других сделали это в первый год. Медианная длительность приёма до прекращения составила 0,61 года.

Чтобы разложить лечение на сопоставимые сценарии, исследователи каждые шесть месяцев обновляли сведения о том, продолжается приём, прекращён или возобновлён, и получили 16 заранее заданных стратегий. Затем применили эмуляцию целевого испытания: сначала описали протокол гипотетического рандомизированного исследования, потом попытались воспроизвести его сравнения на данных пациентов. Взвешивание по вероятности лечения учитывало возраст, сопутствующие болезни, результаты анализов и признаки, менявшиеся во времени.

Эмуляция делает сравнение систематичнее, но не превращает наблюдение в эксперимент. Никто не распределял участников случайным образом по решению продолжать препарат или отказаться от него. Причина отмены могла быть связана с ухудшением здоровья, побочными эффектами или другими обстоятельствами, которые учитываются лишь частично.

Как менялась связь с риском

По сравнению с группой на сульфонилмочевине непрерывный приём GLP-1 все три года был связан с меньшей частотой составного исхода: отношение рисков 0,82 (95% доверительный интервал 0,78–0,85). В абсолютных числах это 16,89 случая на 100 человек против 20,65 на 100 за три года, разница 3,76 на 100 человек. Если лечение прекращали после двух или двух с половиной лет, связь с меньшим риском сохранялась, но слабела: отношения рисков 0,93 (0,88–0,98) и 0,85 (0,81–0,90). При более коротком приёме статистически значимого снижения риска в этих сравнениях не нашли.

Отдельно авторы сравнили сценарии отмены и прерывания с непрерывным приёмом GLP-1. Отмена на полгода была связана с отношением рисков 1,04 (1,01–1,08), на год 1,14 (1,09–1,18), на два года 1,22 (1,16–1,27). Для прерывания с последующим возвратом к терапии оценки были ниже, но с той же направленностью: 1,12 (1,06–1,19) при годичной паузе и 1,16 (1,11–1,22) при двухлетней.

Это не значит, что отмена сама по себе вызвала рост риска именно такой величины. Отношения рисков описывают связь внутри заданных сравнений, а не гарантированный эффект для отдельного пациента. Две шкалы смешивать не стоит: GLP-1 против сульфонилмочевины и отмена против непрерывного приёма GLP-1 отвечают на разные вопросы.

Что может исказить вывод

Авторы прямо признают возможность остаточного смешения: даже после поправок нельзя исключить влияние факторов, которых нет в данных или которые измерены неточно. Участники были ветеранами США, преимущественно мужчинами старшего возраста (91,65% мужчин, средний возраст около 66 лет). Переносить оценки без оговорок на женщин, молодых людей и другие системы здравоохранения нельзя.

Статус лечения определяли по рецептам и аптечным отпускам. Показатель полезный, но косвенный: он не подтверждает, что препарат принимали в назначенном режиме, и не отражает пропуск отдельных доз. Исследование оценивало класс препаратов в целом; более 99% применений были инъекционными, различия между отдельными средствами и путями введения не изучали, как и эффекты по отдельным показаниям. Протокол заранее не зарегистрировали, а исходные данные Департамента по делам ветеранов не открыты: доступ к ним возможен только через систему ведомства с одобренным протоколом.

Большая выборка, несколько независимых чувствительных анализов и повторяющаяся закономерность при разных сроках паузы делают сигнал заслуживающим внимания. Но многочисленные поправки и моделирование сценариев не устраняют главный предел: люди, прекращающие лечение, могут отличаться от продолжающих не только самим фактом отмены. Наблюдательная работа поддерживает гипотезу об ослаблении пользы, но окончательного причинного ответа не даёт.

Почему небольшая серия случаев не решает вопрос

В работе 2023 года Мицунобу Кубота, Кадзуки Ямамото и Сайо Ёсияма проследили за девятью участниками японского исследования SURPASS J-mono, у которых после 52 недель отменили исследуемый препарат: восемь человек получали тирзепатид в разных дозах, один — дулаглутид. Авторы измеряли гликированный гемоглобин и массу тела, а не инфаркты, инсульты или смертность. Через два, четыре и шесть месяцев после отмены сахар и вес ухудшались, причём в группах тирзепатида прибавка веса была дозозависимой. Но серия из девяти человек не отвечает на вопрос о кардиозащите. Полный текст в PubMed Central; DOI: 10.7759/cureus.46490.

Разобраться, почему дизайн исследования ограничивает причинные выводы и что именно проверять в чужой статье, поможет материал о критическом анализе научной статьи. Отдельный разбор того, какие ещё эффекты GLP-1 обсуждают за пределами контроля гликемии, есть в тексте о влиянии GLP-1-препаратов на биологическое старение.

Что можно заключить сейчас

Наблюдение за ветеранами показывает связь, зависящую от срока: в этих данных более длительные паузы без препарата сопровождались более высокой частотой инфаркта, инсульта или смерти от любой причины, чем непрерывный приём. Это не доказательство того, что отмена вызвала все различия, и не персональный прогноз. Причинный ответ даст рандомизированное исследование, где стратегии продолжения и прекращения сравнивают по заранее заданному протоколу. Практический вывод скромнее: имеющиеся данные не дают оснований самостоятельно прекращать назначенную терапию, а любое изменение схемы стоит обсуждать с врачом.

Источники

  • Xie Y., Choi T., Al-Aly Z. Прекращение агонистов рецептора GLP-1 и риск серьёзных нежелательных сердечно-сосудистых событий у взрослых с диабетом 2-го типа: эмуляция целевого испытания. BMJ Medicine. 2026;5(1):e002150. DOI: 10.1136/bmjmed-2025-002150. Полный текст. Провенанс: не заказная, внешнее рецензирование; лицензия CC BY-NC.
  • Kubota M., Yamamoto K., Yoshiyama S. Изменения гликированного гемоглобина и массы тела после прекращения тирзепатида: серия случаев из одного центра. Cureus. 2023;15(10):e46490. DOI: 10.7759/cureus.46490. Полный текст.
Схема показывает путь от аптечных и медицинских записей через сравнение сценариев лечения к наблюдаемой связи с инфарктом, инсультом и смертью от любой причины, а также ограничение: наблюдательные данные не устанавливают причинный эффект отмены.

Фото: Haberdoedas Photography / Pexels